Lisääkö hiv koronatartunnan tai vakavan tautimuodon riskiä? Miten hiv-positiivisuus vaikuttaa koronatartunnan ehkäisyyn ja siihen varautumiseen? Voiko hiv-lääkkeitä käyttää koronaviruksen COVID-19-hoidossa? Mm. näihin kysymyksiin WHO antoi vastauksia omasta puolestaan 17.3.2020.
Linkki WHO:n kysymyksiin ja vastauksiin: Q&A on COVID-19, HIV and antiretrovirals
Alla kysymyksiä ja vastauksia suomennettuna.
Mikä on COVID-19?
COVID-19 on viimeisimpänä löydetyn koronaviruksen (SARS CoV-2) aiheuttama tartuntatauti. Kyseistä virusta ja tautia ei tunnettu ennen kuin sen havaittiin leviävän Kiinan Wuhanissa joulukuussa 2019. COVID-19 on lyhenne englanninkielen sanoista “Corona Virus Disease 2019”.
Lisääkö hiv koronatartunnan tai vakavan tautimuodon riskiä?
Tällä hetkellä ei ole todisteita siitä, että hoidossa olevien hiv-positiivisten koronatartuntariski olisi lisääntynyt tai sairauden vakavuus lisääntynyt. Hiv-positiivisilla ei tällä hetkellä ole ilmoitettu COVID-19-tautia, joskin tämä voi muuttua nopeasti viruksen levitessä. Aiempien SARS- ja MERS-puhkeamisten aikana hiv-positiivisten keskuudessa oli vain muutama lievä tautitapaus. Tämän hetkisen tiedon perusteella COVID-19:n kuolleisuudelle altistavat korkea ikä sekä esim. diabetes, krooninen hengityssairaus sekä korkea verenpainen ja muut sydän- ja verisuonitaudit. Vakavaa COVID-19:ää on kuitenkin todettu myös perusterveillä ihmisillä. Hakeuduthan hoitoon, mikäli saat selkeitä koronainfektion oireita. Mikäli hiv-lääkityksellä ei ole saavutettu hyvää hoitotasapainoa, puutteellisesti toimiva immuunijärjestelmä saattaa altistaa koronainfektion oheistaudeille.
Miten hiv-positiivisuus vaikuttaa koronatartunnan ehkäisyyn ja siihen varautumiseen?
Hiv-positiivisten henkilöiden suositellaan toteuttavan samat varotoimenpiteet kuin muukin väestö, eli kunnollisen käsi- ja yskähygienian sekä kasvojen koskettamisen ja sosiaalisen kanssakäymisen rajoittamisen. Mikäli olet ollut lähikontaktissa COVID19:ään sairastuneen kanssa, ryhdythän karanteeniin. (Seuraathan myös esim. THL:n, päättäjien ja kotikuntasi ohjeita, jotka saattavat muuttua ja täydentyä koko ajan.)
Hiv-lääkkeitä käyttävien henkilöiden tulisi varmistaa, että heillä on kotonaan vähintään 30 vuorokauden hiv-lääkkeet. Lisäksi influenssa- ja pneumokokkirokotteiden tulisi olla voimassa.
Toimiva hiv-lääkitys on olennainen, joten mikäli olet hiv-positiivinen ja jostain syystä ilman lääkitystä, sellainen olisi tärkeää aloittaa. Mikäli epäilet olevasi hiv-positiivinen, olisi syytä hakeutua hiv-testiin.
Voiko hiv-lääkkeitä käyttää koronaviruksen COVID-19-hoidossa?
Useat tutkimukset ovat viitanneet, että COVID-19:ää aiheuttavan koronaviruksen (SARS-CoV-2) sekä sille läheisten, aiemmin tunnettujen koronavirusten (SARS-CoV ja MERS-CoV) tartunnan saaneilla potilailla on saatu tietyillä hiv-lääkkeillä hyviä kliinisiä tuloksia, joista melkein kaikki olisivat täysiä toipumisia. Tutkimuksissa on annettu pääasiassa hiv-negatiivisista potilaista koostuvalle joukolle antiretroviraali lopinaviiria tehostettuna ritonaviirilla (LPV/r, kauppanimenä Kaletra) .
On kuitenkin tärkeää huomioida, että näillä LPV-r-lääketutkimuksilla on olennaisia rajoituksia. Tutkimukset ovat olleet pieniä, minkä lisäksi tuloksiin ovat saattaneet vaikuttaa hoidon ajoituksen, keston, annostuksen sekä muiden lääkitysten ja hoitojen vaihtelevuus.
Vaikka todisteet retroviruslääkkeiden käytöstä koronavirusinfektioiden hoidossa ovat erittäin vähäisiä, vakavat sivuvaikutukset ovat olleet harvinaisia. Hivin hoidossa LPV/r:n rutiinikäyttöön puolestaan liittyy usein vakavia sivuvaikutuksia. Koska koronavirusinfektioilla kärsivien potilaiden hoidon kesto on kuitenkin yleensä rajoitettu muutamaan viikkoon, sivuvaikutusten voidaan olettaa olevan vähäisempiä kuin rutiinikäytössä.
Voidaanko hiv-lääkkeillä ehkäistä COVID-19:ää aiheuttavan koronaviruksen tartunta?
Antiretroviraali lopinaviiriä tehostettuna ritonaviirillä (LPV/r, kauppanimi Kaletra) on kokeiltu kahdessa tutkimuksessa COVID-19:ää aiheuttavalle koronavirukselle läheisten SARS- ja MERS-koronavirusten altistuksen jälkeiseen ehkäisyyn (PeP, Post-exposure Prophylaxis). Yhdessä tutkimuksessa oli viitteitä siitä, että LPV/r -lääkeyhdistelmällä hoidettujen terveydenhuollon työntekijöiden keskuudessa MERS-infektiota oli vähemmän verrattuna työntekijöihin, jotka eivät saaneet mitään lääkitystä.
Toisen tutkimuksen havaintojen mukaan 19 hiv-positiivisesta (11 oli hiv-lääkityksellä) kukaan ei saanut SARS-infektiota, vaikka heidät oli sijoitettu samalle osastolle SARS potilaiden kanssa. Tutkimusten pieni otoskoko sekä eri tekijöiden vaihtelevuus rajoittavat silti tekemästä vahvoja johtopäätöksiä lääkkeiden tehosta.
Millaisia tutkimuksia on suunniteltu tehtäväksi antiretroviraalien tutkimiseksi koronainfektion hoidossa ja estossa?
Suunnitteilla on useita satunnaistettuja tutkimuksia antiretroviraalien turvallisuuden ja tehokkuuden osoittamiseksi COVID-19:n hoidossa. Pääasiassa aikeena on tutkia lopinaviiriä tehostettuna ritonaviirillä (LPV/r) yhdistettynä muihin lääkkeisiin. Tuloksia on odotettavissa vuoden 2020 puolivälistä alkaen.
Mikä on WHO:n rooli tutkimuksen edistämisessä pandemian aikana?
Maailman terveysjärjestö WHO tukee ja ohjaa tiedeyhteisöä toivottaen tervetulleeksi tehokkaiden COVID-19:n testien, rokotusten, lääkkeiden ja muiden keinojen tutkimuksen ja kehittämisen. Kansanterveydellisiä hätätilanteita varten WHO on käynnistänyt 7.1.2020 tutkimusta ja kehittämistä ohjaavan toimintasuunnitelman (R&D Blueprint). Tavoitteena on pelastaa ihmishenkiä ja välttää kriisien pahenemista nopeuttamalla tehokkaiden testien, rokotusten ja lääkkeiden kehittämistä.
WHO johtaa rokote- ja hoitovaihtoehtojen arviointia, kehittämistä ja maailmanlaajuista priorisointia. Testaamisen tueksi WHO on perustanut tieteellisen ohjausryhmän, joka luo ohjeistuksen kokeellisten testien ja hoitojen tutkimussuunnitteluun.
WHO seuraa käynnissä olevia kliinisiä tutkimuksia antiviraaleista ja muista olemassa olevista lääkkeistä, joilla otaksutaan olevan käyttöä COVID-19:n hoidossa. WHO painottaa, että kaikkien kliinisten kokeiden tulee noudattaa tiukkoja eettisiä ja säädettyjä standardeja. Viranomaisten on turvattava kaikkien kliinisten tutkimusten kunnollinen seuranta.
Mikä on WHO:n rooli uusien tutkimusten ja kokeellisten hoitojen soveltamisessa?
On paljon taudinaiheuttajia, joita vastaan ei ole todistetusti tehokkaita hoitovaihtoehtoja. Joillekin taudinaiheuttajille on vaihtoehtoja, jotka vaikuttavat eläin- ja muiden laboratoriokokeiden perusteella alustavasti tehokkailta ja turvallisilta. Useimmissa tapauksissa tarvitaan ihmisillä tehtyjä kliinisiä kokeita, jotta suosituksia voidaan antaa luotettavan tiedon pohjalta.
WHO on kehittänyt ohjeet ja listauksen kokeellisten hoitojen käytöstä kansanterveydellisissä hätätilanteissa. Näillä ohjeistuksilla ohjataan kansallisten sääntelyviranomaisten toimintaa. Näiden menettelytapojen avulla on mahdollista jouduttaa lääkkeiden saatavuutta kansanterveydellisissä hätätilanteissa, joissa tavallista epävarmempi tehokkuus ja turvallisuus ollaan valmiita hyväksymään sairastavuuden, kuolleisuuden ja puuttuvien hoitovaihtoehtojen vuoksi.
Vakavien, paljon kuolleisuutta aiheuttavien tautien levitessä, voi olla eettisesti kestävää tarjota kokeellisia hoitoja myös kliinisten koeasetelmien ulkopuolella seuraavilla kriteereillä:
tieteellisesti todistettua hoitoa ei ole olemassa
kliinisiä kokeita ei ole mahdollista käynnistää heti
alustavaa tietoa hoidon tehokkuudesta on ainakin laboratorio- tai eläinkokeista sekä hoidon käyttöönotto on arvioitu tieteellisesti pätevän työryhmän toimesta ja riski-hyötyanalyysin pohjalta.
olennaiset kansalliset viranomaiset ja soveltuva eettinen toimielin ovat hyväksyneet käytön.
riittävät resurssit riskien vähentämiseksi ovat saatavilla.
potilas on antanut tietoisen suostumuksen, ja
Hätätilanteessa käytettyä hoitoa seurataan sekä tulokset dokumentoidaan sekä jaetaan ajallaan laajemmin tiedeyhteisössä.
Kokeellisia hoitotoimia näissä oloissa kuvaillaan termillä “valvottu rekisteröimättömien ja kokeellisten hoitotoimien toteuttaminen hätätilanteessa” (monitored emergency use of unregistered and experimental interventions).
Mikä on WHO:n rooli liittyen antiretroviraalien käyttöön COVID-19:n käytössä?
Tällä hetkellä näyttö lopinaviirin tehostettuna ritonaviirillä (LPV/r) sekä muiden antiretroviraalien toimivuudesta CVID-19:n hoidossa on riittämätöntä. Useat maat arvioivat LPV/r-yhdistelmän ja muiden antiviraalisten lääkkeiden käyttöä tähän tarkoitukseen, ja WHO pitää toimia tervetulleina. Edelleen WHO on vastauksena COVID-19:n leviämiselle käynnistänyt toimintasuunnnitelman testauksen, rokotuksen ja hoidon tutkimuksen ja kehittämisen nopeuttamiseksi. WHO on myös suunnitellut menetelmiä arvioida käytettyjen lääketeknisten ratkaisujen toimivuutta, laatua ja turvallisuutta hätätilanteessa.
Mikä on WHO:n rooli liittyen kortikosteroidien käyttöön COVID-19:n käytössä?
Tällä hetkellä väliaikaisen WHO:n ohjeistuksen mukaan kortikosteroideja ei tulisi käyttää vakavan akuutin hengitysinfektioiden hoidossa, mikäli taudin epäillään olevan COVID-19, ellei sitten korikosteroiden käytölle ole muuta perustetta. Tämä ohjeistus perustuu useisiin systemaattisiin katsaustutkimuksiin, joiden mukaan kortikosteroideista ei ole osoitettu hyötyjä, ja on osoitettu mahdollisia haittoja viruksen aiheuttaman keuhkokuumeen tai akuutin hengenahdistuksen kohdalla.
Mikäli maat hoitavat COVID-19:ään antiretroviraaleja, onko hiv-positiivisilla syytä huolestua lääkkeiden riittävyydestä?
Antiretroviraaliset lääkkeet ovat tehokkaita ja hyvin siedettyjä lääkkeitä hiv-positiivisille. Lopinaviiri tehostettuna ritonaviirilla (LPV/r) yhdistelmää tutkitaan parhaillaan käytettäväksi COVID-19:n hoitona.
Mikäli LPV-r-yhdistelmä tai jokin muu hiv-lääke todella osoittautuisi tehokkaaksi COVID-19-hoidoksi, pitäisi tehdä suunnitelma, jolla turvataan lääkkeiden riittävä ja jatkuva saatavuus kaikille kyseisiä lääkkeitä käyttäville tai aloittaville hiv-positiivisille. Toisaalta LPV/r-yhdistelmä on verrattain vähän käytetty hiv-lääke, sillä se on WHO:n linjauksissa vasta toisen linjan lääkevaihtoehdoissa. Niiden maiden, jotka sallivat hiv-lääkkeiden käytön COVID-19-hoidossa, täytyy varmistaa asianmukainen ja kestävä jakelu niitä tarvitseville hiv-positiivisille. (Kaletra ei ole enää käytössä oleva hiv-lääke, viime vuosina vain yksittäistapauksissa.)
Ihmisoikeudet, stigma ja syrjintä
Kun maailmassa laajennetaan kansanterveydellisiä toimia COVID-19-pandemian hillitsemiseksi, maiden on pakko tehdä myös merkittäviä päätöksiä. WHO vetoaa kaikkiin maihin, jotta turvattaisiin asianmukainen tasapaino terveyden suojelemisen, taloudellisen ja sosiaalisen sekasorron sekä ihmisoikeuksien kunnioittamisen välillä. WHO tekee yhteistyötä kansainvälisten hiv- ja aids-toimijoiden kanssa varmistaakseen, etteivät COVID-19-pandemian edellyttämät toimet vaarantaisi hivin kanssa elävien ihmisten oikeuksia yhdenvertaisiin palveluihin, ja jotta hiviin liittyvät palvelut jatkuisivat mahdollisimmat häiriöttömästi.
WHO suosittaa tarpeen mukaan myös pitkäkestoisia lääkemääräyksiä
Hyvässä hivin hoitotasapainossa olevat aikuiset, lapset, nuoret sekä raskaana olevat tai imettävät vanhemmat saattavat hyötyä yksinkertaistetusta lääkejakelusta, jossa saa kerralla lääkkeitä 3-6 kuukaudeksi. Samoin tästä saattaisivat hyötyä esim. huumeita pistämällä käyttävät ihmiset, seksityöntekijät, transihmiset, vankiloissa ja muissa suljetuissa laitoksissa olevat sekä miehet, joilla on seksiä miesten kanssa. Suurempi lääketoimitus kerralla vähentää vastaanottokäyntien tarvetta sekä turvaa lääkityksen jatkuvuuden, mikäli koronavirus häiritsisi vakavasti hoitopalveluiden toimintaa.