Sini Pasanen
Maailman terveysjärjestö WHO on jakanut hi-virusmäärän mittaustulokset kolmeen kategoriaan, ja tuonut mittaamattomissa ja mitattavissa olevien virusten väliin uuden kategorian. WHO esitteli kannanottoaan heinäkuussa IAS 2023 konferenssissa Australiassa.
Mittaustuloksia WHO kuvaa liikennevaloilla. Vihreä: virukset mittaamattomissa (alle 200 kopiota/ml); keltainen: mitattavissa, mutta hiv on hallinnassa (200–1000 kopiota/ml) ja punainen: korkea virusmäärä (yli 1000 kopiota/ml).
Miksi WHO koki nyt tarpeelliseksi lisätä keltaisen ”unsuppressed” eli hi-virukset mitattavissa, mutta hallinnassa -kategorian mittaamattomissa ”undetectable” ja mitattavissa ”detectable” olevien virusmäärien väliin?
Välikategoria koettiin tarpeelliseksi lisätä, koska osa maailmalla käytetyistä hi-virusmäärää mittaavista testeistä mittaa virukset alle 1000 kopion tarkkuudella. Joskus määrät ovat niin alhaiset, että tarkkaa lukua ei saada, mutta viruksia kuitenkin havaitaan. WHO toi myös vahavsti esiin, että tänä päivänä kaikkialla maailmassa hi-virusmäärän mittaamisen tulisi olla osa hivin hoitoa (mitä se ei siis vielä ole).
Vuosia sitten virusmäärien mittaamista pidettiin liian monimutkaisena ja kalliina teknologiana alhaisen tulotason maissa. Kliininen seuranta – hoidon vaihtamista koskevat päätökset oireiden perusteella – nähtiin yhtä tehokkaana kuin CD4- tai virusmäärien seuranta sen ollessa samalla kustannustehokkaampaa. Pian kuitenkin tuli selväksi, että lääkevaihdosten viivyttäminen siihen asti, kunnes ihmiset sairastuivat, vaaransi tulevat hoitovaihtoehdot. Viivyttely aiheutti laajaa lääkeresistenssiä, joka on rajoittanut merkittävästi toisen linjan hoitovaihtoehtoja ja maksanut ihmishenkiä.
Nyt on vihdoin otettu käyttöön virusmäärätestit, joita ei tarvitse käsitellä laboratoriossa ja jotka antavat tulokset muutamassa minuutissa. Hoitopisteessä tehtävän testin lisäksi on olemassa kortti, johon laitetaan pisara verta. Kuivunutta veripisaraa kortissa voidaan säilyttää huoneenlämmössä ja se voidaan postittaa tutkittavaksi. Sekä hoitopisteessä tehtävät testit että (kuivatut) veripisaratestit on arvioitu ja todettu riittävän herkiksi ja spesifeiksi. Näistä testeistä voi kuitenkin tulla tulos, joka osoittaa viruksia olevan alle tuhat, mutta kuitenkin enemmän kuin ”mittaamattomissa”.
Yksilölle ja hoidon onnistumisen kannalta tällä uudella kategorialla on melko vähän merkitystä ainakin siinä mielessä, että virusmäärä 200 ja 1000 kopion välillä on harvinainen. Joissain tutkimuksissa on todettu alle viidellä prosentilla olevan virusmäärän tällä välillä. Useimmiten virusmäärä välillä 200 ja 1000 kopiota/ml tarkoittaa, että virusmäärä on matkalla alaspäin aloitetun lääkehoidon seurauksena tai matkalla ylöspäin hoidon pettämisen takia.
Mitä tämä tarkoittaa hivin tarttumisen ja ennaltaehkäisyn kannalta?
No ainakin sitä, että virusten ollessa mittaamattomissa (alle 200 kopiota/ml) riski hivin tarttumiselle seksiteitse on nolla!
Liikennevalojen mukaan jaotellut mittaustulokset:
- PUNAINEN: Korkea virusmäärä > 1000 kopiota/ml. Riski hivin tarttumiselle eteenpäin.
- KELTAINEN: Tukahdutettu, mutta mitattavissa oleva, ≤1000 kopiota/ml. Riski nolla tai olematon.
- VIHREÄ: mittaamaton, virusmäärä ei havaittu käytetyllä testillä. Nolla riski – Zero risk.
Hi-virusmäärän putoaminen mittauskynnyksen alapuolelle on hoidon ja hiv-lääkityksen perimmäinen tavoite kaikille hiv-positiivisille heidän oman terveytensä kannalta sekä estämään hivin tarttumisen seksikumppaneille ja/tai lapsille raskauden, synnytyksen tai imetyksen aikana. Hiv-positiivisilla, joilla hi-virusmäärä on mittauskynnyksen alapuolella ”mittaamattomissa” (Suomessa 20 kopiota/ml) on nolla riski tartuttaa hiv seksiteitse, niin kauan kuin he jatkavat hiv-lääkitystä ohjeiden mukaan. Kansainvälisissä tutkimuksissa ”mittaamattomissa” on määritelty olevan alle 200 viruskopiota/ml, eli riskin hivin tarttumiselle on nolla, kun viruksia on alle 200.
Hiv-positiivisilla, joilla on alhainen, mutta mitattavissa oleva virusmäärä (200–1000 kopiota/ml), tartuntariski seksin kautta on nolla tai vähäinen, niin kauan kuin he jatkavat hiv-lääkityksen käyttöä. Hiv-lääkitys myös parantaa terveyttä ja mahdollistaa terveen elämän.
Hiv-hoidon tavoitteena on saada virusmäärä mittauskynnyksen alapuolelle eli mittaamattomiin. Yleisesti uskotaan myös, että tieto omasta virusmäärästä motivoi ja sitouttaa hiv-positiivisia ihmisiä hoitoon ja lääkitykseen.
Hivin tarttuminen seksiteitse henkilöiltä, joilla on alhainen virusmäärä
WHO perustaa jaottelunsa yhtä aikaa kannanottonsa kanssa julkaistuun tutkimukseen. Lancetissa julkaistiin katsaus tehdyistä tutkimuksista, joissa oli mitattu hi-virusmääriä ja yhdistetty ne uusiin tartuntoihin. Tutkimuksia valikoitui mukaan kahdeksan, mm. PARTNER I ja II, Opposites Attract, HPTN 052, PrEP-tutkimuksia kuten Partners PrEP sekä muutama pienempi epidemiologinen tai hoitoon liittyvä tutkimus. Yhteensä näissä tutkimuksissa oli mukana 7762 pariskuntaa, joista toisella osapuolella oli hiv-tartunta ja toisella ei.
Partner ja Opposites Attract -tutkimukset eivät tuoneet lisätietoa hivin mahdolliseen tarttumiseen virusmäärien ollessa 200 ja 1000 välillä, koska edellytyksenä näihin tutkimuksiin osallistumiselle oli virusmäärä alle 200. Lopulta analysoitavaksi jäi 4773 pariskuntaa, joissa oli todettu 323 hiv-tartuntaa. Näistä vain kaksi tartuntaa oli tapahtunut virusmäärän ollessa 200–1000 kopiota/ml, toisessa virusmäärä oli 617 ja toisessa 872. Epäselvyyttä kuitenkin aiheuttaa se, että virusmäärät oli mitattu yli 50 päivää ennen tapahtunutta tartuntaa. Ei voida siis olla varmoja oliko toisessa tapauksessa virukset nousussa, ja tartunnan hetkellä virusmäärä on voinut olla jo reilusti yli 1000. Toisessa tapauksessa henkilön virusmäärä oli jo ollut 700–800 ennen lääkityksen aloitusta.
Yhtään tartuntaa ei tutkimuksissa ole todettu virusmäärän ollessa alle 600 kopiota/ml. Hivin tarttuminen virusmäärän ollessa joitakin tuhansia on myös harvinaista. 1990-luvulla tehdyissä tutkimuksissa, Ugandassa 81 % ja Sambiassa 92 % tartunnoista tapahtui, kun kumppanin hi-virusmäärä oli yli 10 000.
Kaikissa tilanteissa ei voida vielä sanoa, että riski on nolla tai lähes nolla
Raskaus, synnytys ja imetys sekä huumeiden käyttö pistämällä ovat vielä alueita, joissa ”nolla riskiin tai lähes olemattomaan riskiin” ei voida luottaa (viruksia 200–1000 kopoita/ml). Raskauden, synnytyksen ja imetyksen aikana on useampia mahdollisuuksia hivin tarttumiseen äidistä lapseen, joten varmuudella riskiä ei osata arvioida. Odottaville äideille suositellaankin käytettäväksi perinteisiä testejä virusmäärän mittaamiseen myös alhaisemman tulotason maissa.
WHO toi myös esiin, miten merkittävä puute tutkimustiedoissa on hivin tarttumisesta yhteisten huumeidenkäyttövälineiden kautta, jos huumeita käytetään pistämällä. Samalla ei ole vielä saatu lopullista selvyyttä esim. terveydenhuollossa tapahtuvien pistotapaturmien riskistä.
WHO:n uusi luokittelu perustuu tehtyihin tutkimuksiin. Undetectable = Untransmittable eli ”lääkitty hiv ei tartu” alkuperäinen viesti pysyy ennallaan.
”Tukahdutettu” -kategoria tarkoittaa, että jotkin virukset replikoituvat ja ovat läsnä, mutta liian vähän määrällisesti arvioitavaksi. Se voi johtua puuttuvista lääkeannoksista, äskettäin aloitetusta hoidosta tai lääkeresistenssistä. Hiv-tartunnan saaneilla ihmisillä, joilla on vähäinen virusmäärä (200-1000 kopiota /ml), on lähes nolla tai vähäpätöinen riski tartuttaa hiv seksikumppaneihinsa.
Pääsy hi-virusmäärätesteihin tulisi taata kaikille hiv-positiivisille kaikilla käytettävissämme olevilla työkaluilla, jotta jokainen voisi olla tietoinen tilanteestaan.
World Health Organization The role of HIV viral suppression in improving individual health and reducing transmission. WHO policy brief, 22 July 2023. https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/360860/9789240055179-eng.pdf
Broyles LN et al. The risk of sexual transmission of HIV in individuals with low-level HIV viraemia: a systematic review. The Lancet, 23 July 2023.